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3 de Junho de 2020

Planos de Saúde - Negativa de Cobertura

Negativas de cobertura de cirurgias, tratamentos médicos e exames por parte das operadoras de Planos de Saúde podem ensejar ações judiciais com pedido de liminar para que as operadoras defiram de imediato o procedimento necessário ao paciente.

Joice Raddatz, Advogado
Publicado por Joice Raddatz
há 6 anos

Atualmente, nada mais comum do que estar-se diante de uma negativa de cobertura de procedimento médico ou tratamento por parte das operadoras de Planos de Saúde sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Ocorre que, inúmeras decisões do Poder Judiciário de todo o País são uníssonas em afirmar que a lista que constitui o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde refere-se apenas ao mínimo de cobertura a ser garantida, não afastando o dever de assegurar assistência quando necessário.

É sabido que cabe ao médico, responsável e habilitado para o tratamento do paciente, indicar qual a melhor opção de tratamento ao paciente, não podendo, destarte, o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos.

É entendimento dos Tribunais de Justiça Estaduais, assim como da Corte Suprema, o Superior Tribunal de Justiça, que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tratamento a ser utilizado, sendo abusiva tal limitação.

Abaixo algumas decisoes do Tribunal de Justiça do RS que corroboram a posição do Poder Judiciário a respeito:

Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro. Radioterapia. Tratamento mais adequado ao autor/paciente. Sendo o tratamento de radioterapia coberto pelo plano de saúde firmado entre as partes, não há razão aceitável para que a seguradora exclua procedimento radioterápico específico, sob a alegação de que não consta no rol de ANS. Majoração dos honorários advocatícios. Apelo do autor provido e apelo da ré não provido. (Apelação Cível Nº 70050215383, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 30/08/2012).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE MIOPIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO FATO DE O AUTOR NÃO POSSUIR O GRAU INDICADO PELA ANS. INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA NO CONTRATO. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. Cabe ao médico fazer a indicação de que modalidade de cirurgia é mais apropriada ao seu paciente e não ao plano de saúde. O demandante demonstrou tanto que o procedimento não está excluído da cobertura do plano de saúde, bem como a necessidade de se submeter ao procedimento pleiteado, diante da impossibilidade de utilização de lentes de contato. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70047669932, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Romeu Marques Ribeiro Filho, Julgado em 11/04/2012).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA PARA MATERIAL CIRÚRGICO. ANEL DE FERRARA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Considerando a indicação feita pelo médico do autor, não se justifica a negativa da ré em cobrir o material cirúrgico solicitado. Não se sustenta a restrição imposta, sob o fundamento de que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, na medida em que esta não pode restringir direitos, que não foram não restringidos pelo contrato de plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.9.656/98. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70043655398, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em 23/11/2011).

Portanto, ao Rol de procedimentos previsto pela ANS todos os planos de saúde estão obrigados, o que não quer significar que os tratamentos e procedimentos estão ali exauridos. Trata-se apenas de um indicativo de cobertura mínima básica, o que não afasta o dever das operadoras de assegurar assistência quando inequivocamente necessária.

Se você for surpreendido com uma negativa de cobertura por parte da operadora do seu plano de saúde busque os seus direitos. As ações judiciais são propostas com pedido de liminar para que as operadoras defiram de imediato o procedimento necessário ao paciente, bastando a comprovação da necessidade e da urgência.

Joice Raddatz - OAB/RS n. 33973

12 Comentários

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A possibilidade de êxito, nestas ações, é, de fato, alta. É imprescindível, entretanto, guardar todos os documentos para instruir a ação. Aqui no Paraná, obtive a seguinte sentença:

"Pelo exposto, confirmo a antecipação dos efeitos da tutela e julgo procedente o pedido do autor para declarar o direito à cobertura pelo plano de saúde em conformidade com a solicitação dos médicos assistentes (radioterapia com intensidade modulada do feixe ou IMRT) e, como consequência, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 83,69 e por danos morais de R$ 15.000,00, com correção monetária a partir da publicação da sentença (Súmula 362 STJ) e juros de mora de 1,0% ao mês, contados da citação, tratando-se de responsabilidade contratual. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais, e honorários advocatícios arbitrados em 15% sobre o valor da condenação, considerando a natureza da ação, o benefício pretendido, a matéria alegada e examinada e a atividade processual das partes". continuar lendo

Parabéns Dr. Maurício e obrigada por compartilhar. O dano moral aqui no Sul ainda é difícil de conseguir. continuar lendo

Infelizmente todos os dias a gente se depara com violação de direitos do consumidor com relação ao plano de saúde. A verdade é que, além da dificuldade que o cidadão tem de conseguir primeiro uma consulta; depois que vem a solicitação de eventual exame ou se for algum procedimento com relativo valor, só resta a contratação de advogado para o ingresso da competente medida judicial no forum. Se o médico acha que não dá para atender determinado plano de saúde, peça sua exclusão. Agora ouvir de sua secretária, antes de marcar a consulta, a pergunta se é particular ou convênio é a maior falta de respeito e até de educação. Se particular consulta à tarde. Se plano de saúde, 30, 60 ou até mais. Mas o médico não larga do plano. Agora o judiciário tem que determinar o pagamento de indenização a altura, porque somente atacando o bolso é que se pode pensar em alguma melhora. continuar lendo

É necessário que se entenda o conceito de equilíbrio econômico atuarial , que o papel de uma OPS é suplementar e não principal, que há lei especifica regulando as atividades nesse setor. Mister se faz entender também que a função mais importante que as OPS's desempenham é de guardião do que chamo de poupança popular.

O controle dos custos de uma OPS ou seguradora dentre muitos aspectos, implicam no rol de procedimentos com cobertura obrigatória. A observação desse ponto é de extrema importância para a manutenção do equilíbrio econômico atuarial, pois poderá elevar a sinistralidade da carteira.

Iniciei um estudo (ainda não concluído), que aponta considerável aumento de custos em função de decisões do judiciário. Decisões estas, que vem causando verdeiro descalabro à poupança popular, pois autorizar o que a Lei não traz previsão é tão nocivo (ou mais) quanto negar o que não deve ser negado. exemplifico com casos mais recorrente na justiça brasileira: Dar cobertura de procedimentos a usuários em cumprimento de carência, não aplicar reajustes dentro das regras estabelecidas pela própria ANS ou determinar cobertura para uma doença ou lesão preexistente e por aí vai.

Não é incomum vermos OPS terem suas atividades encerradas sob a motivação de anormalidades econômico-financeiras, assistenciais ou administrativas graves. diria: estas Também. A intervenção do judiciário, em muitos casos equivocada, tem contribuído decisivamente para a derrocada das OPS. Penso que isso acontece pela total falta de conhecimento dessa atividade que envolve milhões de usuários.

Parece-me urgir aprofundamento do conhecimento das regras que delineiam as atividades em saúde suplementar. Me refiro não só a Lei 9.656/98, mas as Resoluções, Súmulas Normativas, resoluções CONSU, DIPRO.

Há uma ideia limitada de que as OPS auferem lucros altos. Grave engano, pois há constante monitoramento das atividades da agencia reguladora. Todo o custo que exceder as obrigações das OPS, repercutirá na poupança popular. É preciso entender antes de julgar, sob pena de prejudicar a grande parte dos beneficiários que conseguem entender melhor do que muitos juristas e magistrados, esse conceito de poupança popular.

Arrisco-me a afirmar que enquanto a saúde suplementar não estiver nas academias, de direito, muito provavelmente a visão continuará limitada, com interpretações equivocadas, causando dano aos milhares de beneficiários que perderam e ainda perderão seus planos de saúde, de certo, pela anormalidade econômica-financeiras (como efeito), mas negligenciando as causas que não são exclusivamente da administração desastrosa. Falo aqui da desonestidade de prestadores (enxertando as contas hospitalares), da máfia branca e, em última instância, do judiciário.

As decisões da justiça vem apresentando um custo muito alto. Alguém tem que pagar essa conta. Infelizmente é o beneficiário, que entendeu o sentido de poupança coletiva em que ele mesmo contribui. A contrapartida esperada é que um dia todo esse mal seja compensado quando o judiciário e os Operadores do Direito entenderem, tal qual alguns beneficiários, tido como leigo, o conceito de poupança popular. Penso aí que haverá, de fato, justiça. continuar lendo

Preciso de um advogado para entrar com uma liminar contra o plano de saúde? como faço isso? continuar lendo